בדיקת זרע ושימור פוריות אצל חולי קליינפלטר

[1]

א. רקע רפואי

1. הסבר רפואי על תסמונת קליינפלטר

כאשר תינוק מגיח לאוויר העולם, לתאים שלו מבנה כרומוזומלי מסוים הנקרא 'קריוטיפ'. באופן תקין, המטען הגנטי מכיל 46 כרומוזומים (במבנה של 23 זוגות) – 23 כרומוזומים מהאב ו-23 כרומוזומים מהאם – ובחיבור בין הזרע לביצית נוצר הקריוטיפ הגנטי של התינוק. הזוג ה-23 של הכרומוזומים הוא כרומוזומי המין, ותמיד האם נותנת כרומוזום X, ואילו האב יכול לתת תא זרע עם כרומוזום X או כרומוזום Y.

כאשר האב תורם כרומוזום X, נוצרת נקבה, שבאופן תקין סימנה הגנטי הוא XX46, וכאשר האב נותן תא זרע עם כרומוזום Y, נוצר תינוק זכר, שבאופן תקין סימונו הגנטי הוא XY46.

תסמונת קליינפלטר (Klinefeltersyndrome, להלן KS או ת"ק) היא תסמונת גנטית הנגרמת מכך שלגבר יש כרומוזום X עודף, ולמערכת הכרומוזומים שלו (הקריוטיפ) מבנה של XXY. זאת לעומת גבר בריא שאצלו כאמור המבנה הוא XY (לבעל התסמונת יש סה"כ 47 כרומוזומים בכל תא בגוף, במקום 46). שכיחות התסמונת היא 1/700 לידות.

התסמונת אינה תורשתית, אלא היא מוטציה חדשה (De Novo). מחקר גדול שבוצע בישראל הוכיח כי לצאצאים של אדם עם KS אין סיכוי גבוה יותר להיוולד עם התסמונת מאשר לכל אדם אחר באוכלוסייה.^[2]

עד גיל ההתבגרות אין מאפיינים מיוחדים לבעלי KS מבחינה פיזיולוגית, אך במהלך גיל ההתבגרות האשכים אינם מתפתחים כראוי ונשארים קטנים יחסית. לכן הרבה מקרים של KS מתגלים בלשכת הגיוס במהלך בדיקה שגרתית שבה מגלים אשכים בנפח קטן. במקרה כזה נשלחים לבדיקת קריוטיפ (Karyotype), עד לאבחון מוחלט של התסמונת.

 מאפיינים נוספים שקיימים:

1) אזוספרמיה (היעדר תאי זרע בזִרמה) או תאי זרע ספורים, בגלל חוסר התפתחות.

2) אשכים  קטנים, וכן רמות נמוכות של הורמונים האחראיים לעידוד מערכת ייצור הזרע. רקמת שד מוגדלת (גינקומסטיה) בגלל חוסר בהורמון גברי (Testosterone).

3) שיעור גברי (זקן וכו') מועט.

עד לפני כ-25 שנה גברים עם KS היו נחשבים לעקרים, ללא אפשרות להביא ילדים לעולם. בשנת 1996 הצליחו לראשונה להפיק זרע אצל בעלי תסמונת זו, באמצעות ביופסיה ישירות מהאשכים. כיום אצל מעל 60% מבעלי KS נמצא זרע בניתוח באשכים, והם יכולים להפוך להורים. תופעה זו נחשבת לפרוגנוזה הטובה ביותר מבחינת הסיכויים להפקת זרע מבין הגורמים השונים לאזוספרמיה (היעדר תאי זרע) לא חסימתית (בעקבות כשל בייצור הזרע באשך). חשוב לציין כי הפקת זרע לבעלי תסמונת KS אפשרית ברוב המקרים רק בניתוח באשך וחיפוש ממושך ברקמת האשך במעבדה ייעודית לכך. גם בניתוח אשכי בדרך כלל נמצאים זירעונים מועטים יחסית, אך די באלו כיום ליצירת עוברים במיקרומניפולציה בתהליך ההפריה החוץ-גופית, וידוע על הרבה מבעלי KS שברוך השם יש להם כמה ילדים.

2. ירידה במצב הזרע

לגיל ישנה השפעה רבה על הסיכוי למציאת תאי זרע ברקמה או בזרמה לבעלי KS. לגבר עם KS בשנות ה-20 לחייו יש סיכוי של כ-70% למציאת זרע בניתוח להפקת זרע אשכים. עם עליית הגיל, ובפרט בגיל 30–35 ומעלה, שיעורי ההצלחה מראים ירידה דרסטית.^[3] לכן ישנה חשיבות רבה לניסיון להפיק זרע ולבצע שימור פוריות בגיל מוקדם יחסית.

3. תמיכה הורמונלית בחולי קליינפלטר והשפעה על הזרע

פרט נוסף שחשוב לציין: לעיתים קרובות, בשל צורך בריאותי/הורמונלי, בעלי KS צריכים לקבל טיפול הורמונלי של טסטוסטרון בזריקות או בג'ל, והטיפול פוגע בייצור תאי הזרע.^[4] לכן חשוב לבצע שימור פוריות בגיל צעיר, וכך תהיה אפשרות לתת למטופל טסטוסטרון, כדי לשמור על בריאותו ולהעניק לו חיים טובים יותר.

ב. דיון הלכתי – ניתוח השאלה

השאלות ההלכתיות העומדות לדיון:

1) האם מותר לבחור רווק שנמצא לוקה בתסמונת קליינפלטר לבצע בדיקת זרע והקפאת זרע?

2) האם גיל הבחור ישפיע על ההחלטה?

3) האם מותר לבצע בדיקת זרע לצורך שידוכים?

כפי שנראה להלן, ניתן להשוות את המקרה הזה למה שכתבו הפוסקים במקרה של בחור רווק החולה במחלה אונקולוגית ועומד לפני טיפולי רדיותרפיה או כימותרפיה שעלולים במקרים רבים לפגוע בזרע. מאידך גיסא יש לחלק בין מקרה של טיפולים אונקולוגיים לבין מקרה של ת"ק. במקרה של בחור עם מחלה אונקולוגית מדובר על מצב שבו הזרע כרגע תקין, והוא עומד לפני תהליך שיפגע כמעט בוודאות בזרע. לעומת זאת בנדון דידן מדובר על בחור שככל הנראה הזרע אצלו אינו תקין כעת ממילא, וסיכוי קטן ביותר שיימצאו תאים בזרמה. נשאלת השאלה אם מוצדק לבדוק זרע במצבו הנוכחי.

הבדל נוסף הוא שאין אפשרות לעכב טיפולים אונקולוגיים, ואי אפשר לשלוט על הפגיעה בזרע.^[5] בנד"ד ישנו סיכוי סביר שאם הבחור יינשא בהקדם (כאמור לעיל, לפי המחקרים מצב הזרע יורד בסביבות גיל 30) יימצאו תאים סמוך לטיפולים, ואז ההוצאה כעת היא מיותרת, וככל הנראה לא יהיה פער משמעותי בין מצב הזרע עכשיו למצבו לאחר הנישואין.

יחד עם זאת, יש שלוש סיבות לביצוע בדיקה כעת:

1) ישנו סיכוי קטן יחסית שיימצאו תאים כעת ולא יימצאו בעתיד גם אם מדובר בזמן יחסית קצר, קשה לאמוד את הסיכוי לכך.

2) איננו יודעים מתי הבחור יינשא, שמא דרכו לחופה תיארך, וכאמור כאשר מדובר בת"ק מעל גיל 30, הסיכויים למצוא זרע יורדים.

3) כאמור, בחלק מהמקרים הבחור צריך לעבור טיפול בתמיכה הורמונלית של טסטוסטרון שעלולה לפגוע בזרע.

4) ישנו שיקול נוסף שהוא אינו רפואי ממש – כיוון שבדרך כלל בת"ק לא נמצאים תאים, אם אצל בחור זה יימצאו תאים בזרמה, מסתבר שיהיה לו קל יותר בשידוכים. להלן נדון בשיקול זה.

ג. יסוד ההיתר להוצאת זרע במצב של חשש לפגיעה בזרע

הרב בקשי דורון^[6] (הרב"ד) דן בהוצאת זרע של רווק במקרה של מחלה אונקולוגית לפני טיפול. הוא הסביר שהשאלה תלויה מדוע הותרה הוצאת זרע לצורך טיפולי פוריות:

א) היא אינה לבטלה אלא לצורך הפריה, ולכן אין כלל איסור.

ב) ישנו איסור, אלא שאם מקיים מצוות פרייה ורבייה הותר לצורך כך.

בדבריו הוא מעלה כמה נפק"מ בין הצדדים:

1) אם לא מקיים פרייה ורבייה בילד שנולד ב-IUI או ב-IVF^[7] – אם נאמר כצד א' יהיה מותר להוציא, משום שסוף סוף אין זו הוצאה לבטלה, אולם אם נאמר כצד ב', יהיה אסור.

2) מי שקיים פרייה ורבייה – אם נאמר כצד א', יהיה מותר, משום שסוף סוף אינו לבטלה, אך אם נאמר כצד ב', כיוון שאין חיוב פרייה ורבייה, יהיה אסור להוציא זרע.^[8]

3) ישנה סברה הפוכה – לומר שמי שאינו חייב בפרייה ורבייה מותר בהשחתת זרע (בדומה לשיטת התוספות^[9] שנשים שפטורות מפרייה ורבייה מותרות בהשחתת זרע. אולם הרמב"ן סבר שאיסור השחתת זרע אינו שייך בציווי פרייה ורבייה, אלא שמותר להוציא זרע לצורך פרייה ורבייה (ועיין להלן שהארכנו בזה).

ואולי אפשר לומר שבנד"ד תהיה נפק"מ בחקירה הנ"ל: אם נאמר שטעם ההיתר הוא לצורך קיום פרייה ורבייה, בנד"ד לא צריך להוציא זרע כעת כשהוא צעיר, אלא יותר מאוחר כשיתחתן בעז"ה ויתחילו טיפולי פוריות, כפי שכתבנו שאין ככל הנראה משמעות בזמן קצר להוצאת זרע. אולם אם נאמר שהטעם הוא שכל שאינו מוציא לבטלה אלא לצורך מותר, ה"ה במקרה הזה, שהרי מוציא כדי לשמר את הזרע ולא להשחתה. מכל מקום נראה ברור שאם אכן הבחור נמצא בנקודת זמן קריטית, כגון שיש חשש שיגיע לנקודת זמן שבה יש ירידה של ממש במצב הזרע או שהוא לפני טיפול בתמיכה הורמונלית בטסטוסטרון, שבכל מקרה יהיה מותר לבצע הקפאה. הרב"ד סובר שמכך שהפוסקים תלו את ההיתר להוציא זרע בשאלה אם מי שנולד מ-IUI או IVF הוא בנו, משמע שהבינו כצד השני, וזו לשונו:

על כל פנים מדברי רוב האחרונים משמע שתלו ההיתר דוקא במצות פ"ו ואם אין בנו מתייחס אחריו ולא מקיים המצוה משמע שאסורה ההשחתה ועוד שגם לדבריהם התירו ההוצאה לצורך קיום מצות לשבת יצרה אבל מבלי כל מצוה...

מסקנת הרב"ד היא שכיוון שרווק אינו חייב בפו"ר, אסור לו להוציא את הזרע.^[10]

אולם במחילת כבוד תורתו, ישנן כמה ראיות שהסברה נוטה כדברי האפשרות הראשונה: שכל שעושה לצורך מותר גם אם לא מקיים פרייה ורבייה.^[11] כל הפוסקים ביארו שיסוד ההיתר לביצוע בדיקת זרע הוא מהסוגיה ביבמות לגבי בדיקת פצוע דכא:^[12]

איתמר נמי, אמר רב מרי בר מר אמר מר עוקבא אמר שמואל: ניקב בעטרה עצמה ונסתם, כל שאילו נקרי ונקרע – פסול, ואי לאו – כשר. שלח ליה רבא בריה דרבה לרב יוסף: ילמדנו רבינו, היכי עבדינן? א"ל: מייתינן נהמא חמימא דשערי, ומנחינן ליה אבי פוקרי, ומקרי וחזינן ליה.

ויש לעיין אם כוונת הגמרא שמותר להוציא זרע כדי לקיים מצוות פרייה ורבייה, או שעצם זה שיכול לבוא בקהל מתיר להוציא זרע. ונראה להוכיח שכל שיש צורך, אין זה לבטלה ולא תלוי בקיום פרייה ורבייה:

1) ה'בית שמואל'^[13] כתב שאם נמצא דם בעד של האישה, מותר להוציא זרע כדי לבדוק אם מקור הדם באיש או באישה. והביא ראיה מהסוגיה ביבמות הנ"ל. ואע"ג שנשאר שם בצ"ע, הרב חיים עוזר גרודזינסקי (שו"ת אחיעזר, ח"ג סי' כד) התיר על סמך דברי ה'בית שמואל' לבדוק זרע לצורך בירור פוריות, וזו לשונו:

על דבר שאלתו אודות אברך אחד, ששהה יותר מעשר שנים ולא זכו להבנות, ועל פי דברי הרופאים נראה שהמניעה מאתו, ואומרים שההכרח לבדוק את הזרע מקודם, ושואל אם רשאי להוציא זרע לבטלה לצורך בדיקת הרופאים... ואיברא לצורך שעה אף להוציא זרע לבטלה להשחיתו על הארץ שרי, כדאשכחן לענין בדיקת הנקב בגובתא דשכי' דמתבינן ליה אבי פוקרא ביבמות ע"ו ש"מ דאיסור חמור זה הותר מכללו לצורך שעה, אולי התם דוקא ע"י גרמא, וכמש"כ, היש"ש ביבמות שם דין ט"ז. אולם הא מבואר בדהתו"ס יבמות ל"ד דלא חשיב מעשה ער ואונן אלא כשמתכוין להשחית זרעו ורגיל לעשות כן תמיד אבל באקראי בעלמא שרי. ואם שהב"י החמיר בזה בסי' כ"ה, מ"מ לצורך שעה י"ל דשרי, ובס' ערוך לנר ביבמות ע"ו שם כ' דמשו"ה התירו לפמש"כ התוס' בסנהדרין נ"ט דזה תלוי במצות פו"ר, ועל כן היכא שזהו תקון למצות פו"ר אין חשש בדבר.

נראה כוונת דבריו שכאשר עושה באקראי מוכח שאין כוונתו להשחית זרעו, ונראה שזו כוונתו שמוכיח מהסוגיה ביבמות, ששם יש סיבה ספציפית שבגללה הוא מוציא זרע, ולכן לא הוי לבטלה.

2) ראיה נוספת היא מ'ספר חסידים':^[14]

מעשה באחד ששאל מי שיצרו מתגבר עליו וירא פן יחטא לישכב עם אשת איש או עם אשתו נדה או שאר עריות האסורות לו אם יכול להוציא זרעו כדי שלא יחטא והשיב לו באותה שעה יש לו להוציא שאם א"א מוטב שיוציא ש"ז ואל יחטא באשה. אבל צריך כפרה ישב בקרח בימי החורף או יתענה ארבעים יום בימי החמה.

וגם במקרה זה ההוצאה לצורך שעה היא כדי שלא לעבור על חטא חמור, ולכן מותרת ודומה למש"כ ה'אחיעזר' שבאקראי מותר. ואע"ג שב'ספר חסידים' כתב שצריך תשובה, נראה שהטעם הוא שעל שנזקק להגיע למצב שצריך להוציא זרע, צריך כפרה (בשונה מבדיקת דם שנמצא על עד, שאין הדבר נגרם מהרהוריו). אומנם עדיין ניתן לדחות, שהתם אין זה מפני שמותר להוציא זרע, אלא מכיוון שעדיף שייכשל באיסור 'קל' של הוצאת זרע ולא באיסור אשת איש. וכן נראה מדברי ה'בית שמואל' שם,^[15] שכתב שמדברי ה'ספר חסידים' אפשר להוכיח שמה שכתב הזוהר, שעוון 'שכבת זרע לבטלה' הוא החמור מכל עבירות שבתורה, זהו לאו דווקא. משמע שהבין שהסיבה היא שאיסור חמור דוחה איסור קל. אולם לענ"ד אין הדברים כך, משום שהאחרונים למדו מדברי ספר חסידים שגם באיסורים 'קלים' יותר כמו פנויה (טהורה) או גויה, עדיף להוציא זרע, וכן הביא הרב מנשה קליין (שו"ת משנה הלכות, ח"ז סי' רז) בשם שו"ת מהרש"ג:

והנה בשו"ת מהרש"ג ח"ב סי' רמ"ג נסתפק לפי דברי הב"ש באם אינו מתיירא שיכשל רק באיסור דרבנן כמו בפנויה טהורה או בערלית למ"ד דהביאה אינו מה"ת או בשניה אי בכה"ג נמי ס"ל להס"ח דמוטב לו להוציא זרעו ולא יבא לידי איסור כרת ומיתה ואפשר דכה"ג לא התירו לו ולבסוף כתב לפי הסברא שכתבנו דטעם של הס"ח משום דאין האיסור אלא במוציא לבטלה לגמרי א"כ אפילו להציל עצמו מאיסור דרבנן כגון פנויה ושניה וכדומה נמי כיון דסוף סוף לאו לבטלה הוא שוב יותר טוב מלבוא לידי איסור אחר ע"ש.

אולם בספר 'עזר מקודש'^[16] (שם) הוכיח מדברי ה'ספר חסידים' הנ"ל שאיסור שז"ל הוא מדרבנן, משום שאם היה מדאורייתא, לא היה מקום להתיר להוציא זרע בשביל להינצל מאיסור אחר. משמע שהבין שהטעם הוא מדין דחייה ולא מדין כי אין זה שז"ל כשמוציא לצורך.

ד. מהו החשש לירידה בזרע שמצדיק בדיקה?

למעשה הרבה חלקו על דברי הרב"ד וסברו שרווק חייב בפרייה ורבייה, ולכן במקרה שטיפולי ההקרנות או הכימותרפיה יפגעו בזרע, מותר להוציא זרע. וכן נפסק בספר פוע"ה ח"ד:^[17]

למעשה, אם קיים חשש לפגיעה חמורה בפוריות בעקבות הטיפולים, יש להכריע שגם לרווק ולפנוי מותר להקפיא זרע, שכן חיוב פרייה ורבייה בעיקרו חל גם על רווק שמחויב לשאת אישה ולהוליד ילדים, והוצאת הזרע נעשית בשביל הולדה, ולכן אין זה גדר זרע לבטלה.

ויש לברר מה הכוונה ב'פגיעה חמורה': האם הכוונה שמעל 50%, או שמא אפילו כל סיכוי לפגיעה?

מחד גיסא ניתן לומר שבנדון דידן הסיכוי לשינוי דרמטי בזרע, בייחוד בזמן קצר, הוא נמוך, ולא מסתבר שנאמר שזה נחשב לפגיעה, שהרי אצל כל גבר עלולה להיות בסיכוי כזה או אחר ירידה במצב הזרע. וכי נאמר שכל בחור יבצע בדיקת זרע והקפאת זרע מחשש קטן לירידה במצב הזרע? זו הסיבה שאצל כל זוג לא מבצעים בדיקה עד ניסיון להרות זמן סביר (בדרך כלל שנה), משום שחזקה שהאדם בריא וזרעו תקין. ואע"ג שכאן מדובר על בחור שידוע שזרעו אינו תקין עקב התסמונת, סוף סוף בזמן קצר יחסית לא אמור להיות שינוי מהותי ממצבו. מאידך גיסא אפשר לומר שנדון דידן שונה, משום שכבר ידועה לנו פגיעה בזרע, ולכן אותו אדם אינו מכלל כל הבריאים, ואין להעמידו על זה שהזרע לא ישתנה בזמן קצר. ודמיון לדבר הוא מה שכתב רש"ל שאע"ג שבדרך כלל לא חוששים למיעוט, מכל מקום כאשר יש ריעותא לפנינו, חוששים למיעוט:^[18]

ומה שסבר הת"ק ביצאה מלאה כו' דחוששין,^[19] ולא תנשא, אף ע"ג דזכרים ה"ל מיעוט, שהרי אין כאן חזקת יבום, ביצאה מלאה, היינו משום דמיעוט כהאי גוונא, שהריעותא הוא לפנינו, שהרי היא מעוברת, ושמא תלד זכר, ואיך תנשא, עד שתדע מה ילדה, ואמת שהדבר מסתבר לחוש למיעוטא כה"ג, בפרט מאחר שיצאה מליאה מלפנינו, וזהו נמי סברת הרי"ף, שהביא המשנה כצורתה, אלמא שפסק הלכה כת"ק דר' יהושע.

כלומר כאשר יש ריעותא לפנינו, חוששים גם למיעוט. אם כן יש לומר גם בנדון דידן, שהיות שיצא מרוב בריאים שזרעם תקין, יש לחשוש שזרעו יידרדר גם בזמן קצר כזה. ואע"ג שסטטיסטית בדר"כ אין שינוי קיצוני בזמן קצר, מ"מ כל שהריעותא לפנינו חוששים גם למיעוט. שאלה זו שייכת בכל מצב שיש פגיעה בזרע והיא אינה גבוהה: האם ההיתר להוציא זרע תלוי בסיכויים לפגיעה (ואז אם הסיכויים נמוכים לא יהיה מקום להתיר), או שמא כל שיש שינוי מהנחת היסוד שזרעו של האדם תקין, מותר להקפיא. מקרה דומה לכך היה לגבי בחור שהיה צריך לעבור טיפול ביולוגי בגלל מלנומה (סרטן העור). הרופאים אמרו לו שסיכויי הפגיעה בזרע הם נמוכים, אך אי אפשר לקבוע בוודאות שלא תהיה פגיעה. מו"ר הרב יעקב אריאל^[20] ענה שמותר להקפיא זרע גם בגלל חשש קטן יחסית. ניתן לדמות זאת למקווה שנמדד ונמצא חסר, והגמרא בנדה^[21] אומרת שכל טהרות שנעשו על גבו טמאות, ואע"ג שיש 'חזקה דמעיקרא', מכל מקום הואיל 'וחסר ואתאי וחסר ואתאי', אין מעמידים על חזקה. וביאר ה'פרי מגדים'^[22] שבכל מקום שיש חשש לשינוי חזקה דמעיקרא אין בה תוקף כדי להכריע. וא"כ הוא הדין כאן, שאי אפשר להניח שהזרע לא ישתנה. אך יש לדחות שבמקרה של מקווה יש ריעותא ברורה לפנינו שהמקווה חסר ולכן אין חזקה. במקרה לפנינו יש ספק קטן שמא הטיפול יפגע הרי זה ספק בריעותא. בשו"ת 'מאמר מרדכי'^[23] דן לגבי אישה שבעלה טען שאינה שפויה משום שבעבר (לפני עשרים שנה) הלכה לרופא בגלל דיכאון. הבעל טוען שאשתו עדיין שרויה בדיכאון, ואילו האישה טוענת שהיה מדובר באירוע חד-פעמי; וכתב הגר"מ אליהו כדלהלן:

ואין נידון דידן דומה למקוה שנמצא חסר (מקוואות פ"ב מ"ב, נדה ב' ע"ב, קידושין ע"ט ע"א), כי שם איירי שהוא חסר לפנינו, וכשאנו דנים על למפרע לא אמרינן השתא חסר, אלא חסר ואתא חסר ואתא... א"כ אם אין לפנינו ריעותא באשה זו עתה, ולדבריה לא היתה חולה אלא פעם אחת, וזה לפני כעשרים שנה, ומאז היא בריאה, והוכחה לכך שהיא בריאה, שאף אחד ממקום עבודתה לא מתלונן (ונקל לבעל להביא הוכחות לכך מפני שהוא עוסק באותו מקצוע), קל וחומר שאין להביא הוכחה ממה שהיה אז לעתה ולומר שהיא הוחזקה, אדרבא איכא למימר איפכא, שהיא הוחזקה עתה לבריאה והבריאה ממחלתה, אם היתה חולה אז, כי אין תרתי חזקות לומר חסר ואתא חסר ואתא.

וא"כ כל שהריעותא אינה גמורה, לא מוציאים מהחזקה הקודמת, וכן עלה מדברי ה'שלחן ערוך' בהלכות טרפות:^[24]

בהמה שגוררת רגליה אין חוששין שמא נפסק החוט. הגה: אלא אמרינן: שגרונא, והוא כאב הרגלים, נקטה (גמרא); וה"ה בעוף נמי דינא הכי (הגהות מרדכי בחולין ואו"ה הארוך כלל נ"ה).

אע"פ שגרירת רגליים של הבהמה היא ריעותא, שאין דרך בהמות לגרור רגליהן, מ"מ כיוון שרוב הבהמות אינן גוררות רגליהן משום שנפסק החוט אלא בגלל מחלה – אין נחשב לריעותא שסותרת את החזקה. אומנם בנדון דידן המצב הוא שונה, שכן בוודאי יש פגיעה, רק אנו דנים אם יש סיכוי להצלה מסוימת בזמן קצר, מה שאין כן במצב שבו הזרע תקין ויש חשש קטן לפגיעה בזרע.

ה. היש להתיר הוצאת זרע בשביל שידוכין?

ישנו עוד שיקול שיש לדון בו במקרה דידן – לבחור עם ת"ק מסתבר שיהיה קשה למצוא שידוך. אף על פי שסיכוי מציאת הזרע בניתוח הוא בהחלט סביר, עדיין יש סיכוי סביר שלא יימצא זרע, ואז תעמוד מול בני הזוג שאלה של אימוץ או שימוש בתרומת זרע.^[25] במצב כזה מסתבר שהרבה בנות יסרבו לשידוך. אם הבחור יבצע בדיקה ויימצא זרע (וכמובן הזרע יישמר), יש סיכוי גבוה יותר שימצא שידוך.^[26] בספר 'שו"ת פוע"ה' הובאה שאלה לגבי בדיקת זרע לצורך שידוכים.^[27] המקרה שם עסק בבחור עם בעיה בהתפתחות סימני ההתבגרות (תסמונת קלמן), שקיבל טיפולים הורמונליים כדי לשפר את מצב הזרע. הבחור נפגש עם כמה בנות, ואלה לא רצו להמשיך את הקשר בגלל חשש למצב הזרע. הוא שאל אם מותר לו לבצע בדיקת זרע כדי להעריך את מצבו, ועל ידי זה תהיה לו אפשרות למצוא שידוך. כל הפוסקים שנשאלו במקרה זה התירו את הבדיקה.^[28] יסוד ההיתר הוא ע"פ הגמרא ביבמות (שם), שכדי להינשא מותר לאדם לבצע בדיקת זרע. לכאורה ה"ה כאן – בחור זה בחזקת שאין לו זרע, ובדיקה יכולה לשפר את מצבו, ולכן יש מקום להתיר לצורך מציאת שידוך. אולם נראה לענ"ד שיש להבחין בין המקרים: שם מדובר על מצב שבו בדרך כלל הטיפול מסייע ליצור זרע, כפי שמוכח מהניסיון,^[29] ולכן בדיקה כנראה תועיל לו לשידוכים, והדבר ממש דומה לגמרא ביבמות שהוזכרה לעיל. אולם כאן המצב הוא הפוך – הנחת היסוד היא שהבחור בלא זרע, ויש סיכוי קטן שיימצא זרע, ולכן מסתמא הבדיקה לא תועיל לו למציאת זיווג.

ו. האם יש איסור שז"ל במי שאינו ראוי להוליד?^[30]

אולם נראה לענ"ד שיש להתיר על פי מה שכתב שם הגר"א וייס שליט"א ב'שו"ת פוע"ה'.^[31] נקדים לדבריו – הראשונים נחלקו אם איסור שז"ל נובע מחיוב פרייה ורבייה, או שהוא איסור עצמי. דעת ר"ת שנשים אינן אסורות בהשחתת זרע היות שאינן מצוות בפרייה ורבייה, ואילו דעת הרמב"ן שאיסור השחתת זרע הוא איסור עצמי, וגם נשים שאינן מצוות בפרייה ורבייה אסורות בהשחתת זרע.^[32] וכתב הגר"א וייס לגבי בדיקה כשיש ספק אם היא תועיל:

ואין לדחות דהלא אין כאן אלא ספק פרייה ורבייה, דשמא חלילה אינו ראוי להוליד ונמצא שהוציא זרעו לירק ולבטלה. דממה נפשך – אם אינו ראוי להוליד אינו מצווה שלא להשחית זרעו, כיוון דאיסור השחתה משום פו"ר הוא, וכמו שכתב האמרי אש וכן כתב המנחת חינוך והוסיף דבאינו ראוי להוליד אף החולקים על ר"ת וסבירא להו דגם נשים מצוות בהשחתה מכל מקום אפשר דמודי דמי שמי שאינו ראוי להוליד אין בו איסור כלל.

וא"כ ה'ממה נפשך' שייך גם במקרה שלנו – אם ייבדק ויימצא שאין לו זרע, ממילא לא היה כאן שז"ל, ואם יימצא שהיה זרע, הרי זה היה לצורך. ואע"ג שאפשר לומר שבמקרה של ת"ק אפילו אם לא יימצא זרע עדיין הוא אסור בהשחתה, משום שאפשר למצוא זרע בניתוח (כמבואר בהקדמה) ואחוזי מציאת הזרע הם גבוהים יחסית, וא"כ הוא בכלל מי שאינו ראוי להוליד, לענ"ד אין זו טענה, והטעם שבדרך הטבע לא נמצא זרע בזרמה, ולכן אין כאן שז"ל. דומה הדבר למי שיש לו חסימה בצינור הזרע,^[33] שבזרמה עצמה אין תאי זרע, אבל כמעט בוודאות ימצאו זרע בניתוח. לא מסתבר לומר שכיוון שאפשר למצוא בניתוח זרע אזי בזרמה יש שז"ל, משום שסו"ס התורה אסרה להשחית זרע בדרך הטבע, ומסתמא גם ההגדרה של ראוי להוליד היא ע"פ הטבע. ודומה למה שכתבו הפוסקים שמי שאינו יכול להוליד בדרך הטבע אינו חייב בהפריה חוץ-גופית, שכן התורה לא ציוותה אדם להתחכם שלא דרך הטבע.^[34]

ועדיין יש לעיין במקרה של בחור שעבר טיפול הורמונלי ומסתבר שרוב הסיכויים שהזרע יימצא תקין, כך שהבדיקה ככל הנראה תועיל לו למציאת זיווג. לעומת זאת במקרה של ת"ק רוב הסיכויים שתוצאת הבדיקה תהיה שלא יימצאו תאי זרע, ובמצב כזה ברור שהוא יצטרך לספר על כך בשידוכים, ולכן הבדיקה אולי אף תגרע ממצבו. לענ"ד אם מדובר בבחור צעיר שסיכויי הירידה בזרע אצלו אינם גבוהים, עדיף להסביר לבחורה את המצב ולפרט את הסיכויים לכך שיימצא זרע בניתוח. אם היא תיאות להמשיך איתו את הקשר, אין צורך בבדיקה. אם היא תתנה את המשך הקשר בבדיקת זרע (אם כי כאמור, אין זה אומר על מצב הזרע בניתוח), מותר יהיה לו לבצע את הבדיקה.

סיכום

1. מותר להוציא זרע לצורך הקפאתו כשיש חשש להידרדרות של הזרע בשלב מאוחר יותר.
2. כאשר מדובר על בחור שצפוי לעבור את גיל 25 לפני שיתחתן – מותר ואף מומלץ להקפיא זרע.
3. כאשר הבחור נמצא לפני טיפול תמיכה הורמונלי (בטסטוסטרון) – מותר ואף מומלץ להקפיא זרע.
4. כאשר מדובר בחור צעיר ולא צפוי לעבור זמן ארוך עד הנישואים, החשש לירידה משמעותית במצב הזרע אינו סביר (אם כי הוא קיים), ונראה שאין הכרח לשימור זרע. בכל זאת, אם הבחור חושש לירידה בזרע, מותר לו להקפיא זרע.
5. במקרה שעומד שידוך לפני הבחור שיימנע בגלל שלא ביצע בדיקת זרע, מותר לבצע בדיקת זרע, אולם אין לבצע את הבדיקה בשביל שידוך בעתיד.

 

 

[1].     ברצוננו להודות לנתנאל ולדנברג, ראש תחום פריון הגבר במרכז הרב תחומי לפריון הגבר והאישה של ד"ר שלומי ברק, וכן לד"ר אוהד שושני, אורולוג במרכז הרפואי רבין, מומחה בפוריות הגבר, על הערותיהם לחלק הרפואי.

[2].     חשוב לציין כי ישנם מקרים לא מעטים שבהם לא כל התאים בגוף נושאים KS, אלא רק חלק מהם. מצב זה נקרא מוזאיקה (פסיפס). כמעט תמיד במקרה כזה יש סיכוי קליני טוב יותר, והדבר תלוי בעיקר בשיעור התאים עם KS.

[3].     ראה בעניין זה:

        Okada, H', Goda, K', &Shigeo , H'. (2005). Age as a limiting factor for successful sperm retrieval in
 patients with nonmosaic Klinefelter's syndrome. Fertil Steril, 1662-1664.

        Ferhi, K', Avakian, R', &Guille, F'. (2009). Age as only predictive factor for successful sperm recovery
 in patients with Klinefelter's syndrome. Andrologia, 84-87.

        הערת ד"ר אוהד שושני: העובדה ששני מחקרים קטנים (סביב 30 איש) מצאו הבדל משמעותי, האחד לגיל 32 והשני לגיל 35, לא קובעת את הגיל ה'אמיתי' שבו מתחילה ההידרדרות, אלא שזהו הגיל שהייתה לו משמעות סטטיסטית בקרב הנבדקים. ברור שאין גיל מסוים, אלא זה רצף ביולוגי, וככל שמזדקנים יש סיכוי רב יותר לאובדן הטובולים שמייצרים זרע. זאת ועוד, יש מחקרים שתומכים בכך שאובדן הטובולים האלו מתחיל עוד טרם גיל ההתבגרות. לכן, כאשר מייעצים לבחור כזה, חשוב לומר לו שאי אפשר להיות בטוחים ב-100% שההמתנה לגיל 25 לא תפגע בו, ושלא תהיה אצלו התדרדרות עד כדי אי מציאת זרע שהיה יכול להימצא קודם, אלא שהסיכון הזה הוא קטן יחסית לפי הידוע לנו עד כה.

[4].     ראה:

        Lindsey, E', Ethan , G', &D. Kim, E'. (2013). Exogenous testosterone: a preventable cause of male infertility. Transl Androl Urol, 106-113.

[5].     אצל גברים נשואים שעומדים לפני טיפולים שעלולים לפגוע בזרע אכן מומלץ להקפיא עוברים אם ישנה אפשרות כזאת, ולא להסתפק בהקפאת זרע.

[6].     שו"ת בנין אב, ח"ב סי' ס.

[7].     בעניין זה עיין אנציקלופדיה רפואית הלכתית ח"ב ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 138; ספר פוע"ה ח"ב, פוריות, עמ' 337.

[8].     אומנם עדיין ניתן לומר שאע"ג שאינו חייב בפו"ר יש קיום של מצוות פו"ר או מצוות שבת. ועיי"ש בדבריו.

 [9].    תוס', נדה יג ע"א ד"ה 'נשים דלאו בנות הרגשה נינהו'.

[10].   הרב"ד מסתפק אם רווק חייב בפו"ר או רק נשוי, ותולה זאת בחקירה אם מצוות פו"ר היא בתוצאה שיהיו ילדים (ואז רווק חייב), או שמעשה הביאה (ואז רווק פטור).

[11].   וכן כתב הגר"י אריאל בשו"ת באהלה של תורה, ח"א סי' סט.

[12].   יבמות עו ע"א.

[13].   בית שמואל, סי' כה ס"ק ב. הערת עורך (א.כ): לדיון בדברי הבית שמואל והספר חסידים שיובא להלן, ראה באריכות הרב אריה כץ, 'עבודה במחקר על תאי זרע', אמונת עתיך 112 (תמוז תשע"ו), עמ' 107–112, ובספרי שו"ת שאגת כהן, ח"א סי' נ.

[14].   ספר חסידים, סי' קעו; דבריו הובאו בחלקת מחוקק, סי' כג ס"ק א.

[15].   בית שמואל, שם ס"ק א.

[16].   עזר מקודש, סי' כג ד"ה שמנאפים ביד.

[17].   טרם נדפס; הדברים הובאו באמונת עתיך 121 (תשע"ט), עמ' 137–146, וראה שם בהערה 29.

[18].   ים של שלמה, יבמות פרק טז סי' ב.

[19].   הנדון הוא על המשנה ביבמות לגבי אישה שהלכו בעלה וחמותה למדינת הים, ואמרו לה שמת, ואין עוד אח לבעל, ולכן אינה חייבת ייבום. המשנה אומרת שאין חוששים שמא חמותה ילדה, משום שיש ספק שמא ילדה זכר או נקבה, ולכן אין חוששים שמא ילדה, ואם ילדה – שהיה זכר. אבל אם יצאה בהיריון (מלאה), חוששים שמא ילדה זכר. ואע"ג שיש לומר שעדיין יש ספק שמא תלד נקבה, ואת"ל זכר שמא יהיה נפל, וא"כ הוי זכרים מיעוט.

[20].   תשובה בע"פ לכותב מאמר זה, ניתנה בי"ח סיוון תש"פ.

[21].   נדה ב ע"ב.

[22].   משבצות זהב, סי' קה ס"ק ג.

[23].   מאמר מרדכי, ח"א אבהע"ז סי' ד.

[24].   שו"ע, יו"ד סי' לב סעי' ז. וראה עוד בעניין זה חיוב בדיקת מזון שנמצאו בו סימנים מחשידים, הרב אהוד אחיטוב, אמונת עתיך 11 (תמוז תשנ"ו).

[25].   לגבי שאלה זו עיין ספר פוע"ה, חלק ב עמ' 427–432.

[26].   מובן שגם במקרה כזה אין ודאות שיימצא זרע בהמשך, ושהזרע שנמצא עכשיו היה תקין להפריה. יחד עם זאת מסתבר שהסיכוי גבוה יותר, משום שמוכח שהאשכים מייצרים אצלו זרע.

[27].   שו"ת פוע"ה פוריות, יוחסין וגנטיקה עמ' 41–59.

 [28].  רבנים שענו על השאלה: הרב אשר וויס, הרב מרדכי אליהו, הרב יעקב אריאל, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אליהו בקשי דורון, הרב אפרים גרינבלט, הרב שלמה דייכובסקי, הרב דב ליאור, הרב יוסף שלום אלישיב, הרב ישראל גנס, הרב עובדיה יוסף, הרב מאיר ניסים מזוז והרב אביגדור נבנצאל. הרב יקותיאל פרקש (עמ' 56–59) אומנם העיר לגבי חלק מהמשיבים ודן בדבריהם, אך למעשה גם הוא התיר לבדוק את הזרע. יש לציין שגם הרב בקשי דורון, שלא התיר לבחור לשמר זרע לפני נישואים בגלל טיפולים אונקולוגיים כמובא לעיל, התיר במקרה כזה. ככל הנראה הסיבה היא שבמקרה הזה יש כרגע נפק"מ שיוכל להינשא, משא"כ בשאלה לגבי בחור שכבר משודך (וכמובן המשודכת יודעת את מצבו), עיי"ש הערה 20. וראה עוד שו"ת פוע"ה שם, שחלק מהפוסקים התירו אפילו להוציא זרע בידיים לצורך הבדיקה, וחלקם התירו רק באמצעות שימוש במכשיר שיגרום להוצאת הזרע בגרמא.

[29].   עיי"ש במבוא הרפואי עמ' 42.

[30].   הערת עורך (א.כ): בעניין זה ראה גם ספר פוע"ה חלק שני, עמ' 422 הלכה יא, שיש בכך מחלוקת אחרונים.

[31].   שו"ת פועה, שם עמ' 46.

[32].   תוס', נדה ד"ה נשים לאו בנות הרגשה, ורמב"ן, שם.

[33].   כגון נשא של מוטציה ל-CF. מצב זה גורם לחוסר בצינור הזרע (Vas), אך יוצר הזרע תקין.

[34].   הערך עורך (א.כ.): ראה מקורות בספרי שו"ת שאגת כהן, חלק א סימן י הערה 6, ושיש חולקים על כך. ראה גם הרב שלמה גרינץ – 'טיפולי פוריות – חובה או רשות?', אמונת עתיך 103 (ניסן תשע"ד) עמ' 78.